Циркумцизия (обрезание крайней плоти) является распространенной процедурой, которая может быть выполнена в условиях местной анестезии. Техника блокады отличается простотой исполнения, не вызывает значительного дискомфорта у пациента и практически лишена осложнений.

Введение

В Великобритании обрезание обычно выполняется в условиях общей анестезии, которая завершается блокадой полового члена для обеспечения послеоперационной анальгезии. Однако, местная анестезия пениса в большинстве случаев исключительно проста и обеспечивает адекватную послеоперационную анальгезию. Существует три эффективных метода местной анестезии:

1.    Использование эвтектической смеси местных анестетиков при циркумцизии (крем EMLA - смесь лидокаина и прилокаина);

2.    Блокада дорсального нерва полового члена при циркумцизии;

3.    Круговая блокада при циркумцизии.

Анатомия

Пенис иннервируется левым и правым дорсальными нервами, которые являются ветвями промежностного нерва. Расположенный с каждой стороны дорсальный нерв проходит под нижней ветвью лобковой кости и, проникая через поверхностную фасцию, отдает ветви к коже и кавернозным телам. Иннервация разделена с обеих сторон за счет подвешивающей связки пениса (ligamentum suspensorium).

Техника анестезии при циркумцизии

♦    Использование эвтектической смеси местных анестетиков при циркумцизии (крем EMLA - смесь лидокаина и прилокаина)

Крем наносится на крайнюю плоть, при этом по возможности должны быть обработаны как внешняя (кожная), так и внутренняя (слизистая) стороны. После нанесения на член надевают презерватив, удерживающий крем на месте до наступления анестезии. EMLA-крем нельзя наносить на кровоточащие поверхности. Необходимо выждать 45 минут, после чего презерватив удаляется и проводится проверка поверхностной чувствительности. У большого числа пациентов, например, пожилых или страдающих диабетом обрезание можно выполнить без дополнительной анестезии.

♦    Блокада дорсального нерва пениса при циркумцизии

Для выполнения блока у взрослых пациентов используется смесь из 10 мл 0,5% раствора бупивакаина и 10 мл 1% раствора лидокаина (без адреналина!), которые дополнительно разводятся до объема 30 мл водой для инъекций (10 мл). При положении пациента на спине над серединой лобковой дуги (в основании пениса) вводится игла 27G (см. точку A на рисунке 1A) до контакта с лобковым симфизом.

Рисунок 1

A - вид в поперечном сечении; B - анатомический вид.

После этого игла слегка подтягивается и направляется таким образом, чтобы пройти ниже симфиза слева или справа от срединной линии и проводится на 3-5 мм глубже передней поверхности лонного сочленения (см. рисунок 1B). После пробной аспирации вводится 5-7 мл анестетика (в зависимости от размера пациента). Избегая полного извлечения, игла подтягивается и перенаправляется: процедура выполняется с противоположной стороны. После этого можно полностью извлечь иглу, либо подтянуть ее до кожи и выполнить частичную круговую блокаду с дорсальной стороны пениса.

♦    Круговая блокада при циркумцизии

Используется раствор анестетиков, приготовленный для дорсальной блокады. Выполняется круговое введение раствора в подкожную клетчатку со всех сторон на уровне основания члена. Используется игла 26 или 27G. Около 10 мл указанного раствора анестетиков должно быть достаточно для анестезии, при этом игла вкалывается с двух сторон: вентрально (рисунок 1A и 1B) и дорсально (рисунок 2).

Рисунок 2

Анатомические ориентиры при введении иглы для выполнения френулярной или круговой блокады. Анестетик инфильтрирует подкожные ткани.

Выбор техники анестезии при циркумцизии

Комбинация всех трех методов с наибольшей вероятностью приводит к формированию эффективной анестезии, что обычно используют все стоматологические клиники. Крем EMLA используется нечасто. При подготовке 30 мл раствора анестетиков перед началом процедуры и введении 10 мл при выполнении блокады дорсальных нервов и 10 мл при круговой блокаде, остатка должно хватить на случай неадекватной блокады с одной из сторон. При дополнительном введении анестетика во время операции лучше применить повторный круговой блок, чем вводить непосредственно в области манипуляций. Это позволяет избежать набухания подкожных тканей в области вмешательства, что затрудняет идентификацию тканевых структур и слоев. При любом из перечисленных методов у эмоциональных пациентов может быть выполнена седация при помощи пероральных или парентеральных средств.

Трудности и осложнения анестезии при циркумцизии

При блокаде дорсальных нервов полового члена, когда дополнительная круговая блокада не используется, анестетик может не достигнуть ветвей уздечки. В связи с этим рекомендуется дополнительное введение 1-2 мл анестетика в основание пениса с вентральной стороны (Рисунок 2).

Для формирования анестезии после введения анестетика необходимо выждать некоторое время. Обычно к операции можно приступить спустя 10-15 минут. Никогда не следует использовать растворы анестетиков, содержащие адреналин! При ошибке возможно развитие тяжелой вазоконстрикции, ведущей к ишемии и некрозу пениса.

После выполнения блокады дорсальных нервов было отмечено несколько случаев ишемии. Возможные причины могут включать введение избыточного объема анестетика или развитие локальной гематомы, что ведет к компрессии дорсальной артерии пениса.

Заключение

Обрезание, или циркумцизия, может быть выполнено в условиях адекватной местной анестезии, которая достигается при помощи комбинации простых методов у большинства пациентов и вероятно заслуживает большего внимания со стороны практикующих специалистов. В большинстве центров стандартом остается сочетание общей и дополнительной местной анестезии.