Физикальные исследования дефектов межжелудочковой перегородки

Небольшие дефекты межжелудочковой перегородки

http://www.youtube.com/watch?v=xLfbjIWd2wM

В связи с невыраженными нарушениями гемодинамики при малых дефектах межжелудочковых перегородок дети выглядят здоровыми. Верхушечный толчок не усилен. Вдоль нижнего левого края грудины могут пальпироваться дрожание и регистрироваться громкий пансистолический шум, имеющий форму плато, крещендo или крещендо-декрещендо. Он часто покрывает аортальный компонент ІІ тона и простирается чуть дальше него. Вследствие высокочастотного характера шума он проводится книзу. У некоторых больных шум может проводиться вдоль левого края грудины кверху, если струя крови направлена в выводной тракт правого желудочка. Шум может также иррадиировать вправо от грудины. У пациентов с подлегочным дефектом  межжелудочковой перегородки шум и дрожание максимально определяются во ІІ межреберье слева от грудины и в супрастернальной ямке.

Пансистолический характер шума обусловлен постоянным систолическим градиентом давления между желудочками и свидетельствует о том, что систолическое давление в правом желудочке существенно ниже, чем в левом. У младенцев с мышечными дефектами межжелудочковых перегородок шум короткий, занимает первую половину систолы вследствие частичного закрытия дефекта во время систолического сокращения мускулатуры перегородки. Этот шум можно отличить от функционального вибрационного шума по локализации у левого края грудины и усилению при движениях диафрагмы.

Шум часто встречается в младенческом возрасте и у 80% из них исчезает в течение первого года жизни благодаря спонтанному закрытию дефекта. Сердечные тоны обычно нормальные. У некоторых пациентов отмечается широкое расщепление ІІ тона. Если дефект межжелудочковой перегородки сочетается со стенозом легочной артерии или митральной недостаточностью, их можно заподозрить при распространении шума кверху по левому краю грудины или на верхушку соответственно.

Дефекты межжелудочковых перегородок средних размеров

http://www.youtube.com/watch?v=sEmp4eLPCg0 

При наличии большого сброса крови у детей нормальный рост и сниженная масса тела. Пульсация передней грудной стенки усилена над всей предсердечной областью. Ее выраженность зависит от величины объемной перегрузки левого желудочка. При большом шунте в течение 4-6 месяцев развивается сердечный горб. Шум пансистолический, грубый, сопровождается дрожанием. Его продолжительность и характер указывают на наличие градиента давления между желудочками. Сайт occluder.com.ua сообщает, что если легочный кровоток более чем в 2 раза превышает системный, на верхушке выслушиваются усиленный ІІІ тон и короткий ранний диастолический шум. Второй тон обычно широко расщеплен, с незначительными изменениями при дыхании. Интенсивность легочного компонента обычно нормальная или слегка увеличенная.

Большие дефекты межжелудочковой перегородки с умеренно повышенным ЛСС

http://www.youtube.com/watch?v=-EowYtxvJjc 

Порок, относящийся к этой группе, клинически проявляется тяжелой одышкой, усиленной потливостью, выраженной пульсацией предсердечной области. Переднезадний размер грудной клетки увеличен. Перкуторно на верхушке определяется увеличенный левый желудочек, правый желудочек приподнят.
Шум дефекта  межжелудочковой перегородки в форме декрещендо исчезает в последней трети систолы перед закрытием аортального клапана. Легочный компонент ІІ тона усилен, с узким расщеплением. В левой верхней парастернальной области можно выслушать шум выброса крови в легочную артерию.

Иногда в этой точке слышен мягкий убывающий диастолический шум небольшой недостаточности клапана легочной артерии или недостаточности аортального клапана. Обычно имеются выраженный ІІІ тон и диастолический шум на верхушке - следствие относительного сужения митрального клапана.

Большие дефекты межжелудочковых перегородок с выраженным повышением ЛСС

http://www.youtube.com/watch?v=WTvd9kaLwQY 

Эти больные в детстве часто бывают хорошо компенсированными. Некоторые цианотичны в покое, что редко бывает в младенческом возрасте, чаще - в 2–3 года и обычно - у подростков и взрослых. Объемная нагрузка левого желудочка почти нормальная, поэтому сердечный толчок не усилен, как у больных в других гемодинамических группах. Систолический шум дефекта  межжелудочковой перегородки очень короткий или отсутствует. Иногда отмечается короткий легочный шум выброса вдоль верхнего левого края грудины. Громкий грубый пансистолический шум свидетельствует о наличии трикуспидальной недостаточности, так как шум дефекта минимальный. У многих больных выслушивается ранний диастолический шум недостаточности клапана легочной артерии. Второй тон - с узким расщеплением, резко усилен, с акцентированным легочным компонентом. Диастолический шум на верхушке отсутствует. По левому краю грудины может определяться ІІІ тон, генерируемый правым желудочком.