До 54% пациентов в периоперационном периоде испытывают головную боль. К предрасполагающим факторам ее появления после операции относят регулярно возникающие приступы головной боли в анамнезе и употребление большого количества кофе. Возникновение головной боли после операции имеет тесную взаимосвязь с наличием предоперационной боли. Чаще всего головная боль возникает у женщин.

Основные положения головной боли в периоперационном периоде

♦    Уделите внимание подробному сбору анамнеза. Важно тщательное неврологическое обследование.

♦    Исследования должны быть ориентированы на предполагаемую причину головной боли.

♦    С целью коррекции основной причины боли должна быть назначена специфическая терапия.

♦    К мероприятиям первого выбора можно отнести доверительную беседу и назначение простых анальгетиков.

Причины периоперационной головной боли

♦    Гипоксия и гиперкапния приводят к церебральной вазодилатации

Гиповентиляция является наиболее частой причиной головной боли, связанной с назначением опиоидов.

♦    Дегидратация/длительное голодание перед операцией/запрет на прием кофе

Дефицит жидкости ведет к натяжению венозных синусов. Гипогликемия вызывает церебральную вазодилатацию. Кофеин обладает сосудосуживающим эффектом. В случае острого его дефицита у пациентов, принимающих кофе в больших количествах, также возникает церебральная вазодилатация, что приводит к появлению головной боли. Профилактическое назначение кофеина таким пациентам, также как и прием чашки кофе в случае отсутствия запрета на прием пищи после операции, может снизить риск развития или уменьшить интенсивность головной боли.

♦    Гипертензия/преэклампсия

Основные причины головной боли - церебральная вазодилатация и отек головного мозга в тяжелых случаях.

♦    Фармакология

Назначение нитратов и других антигипертензивных средств достаточно часто приводит к возникновению головной
боли. Экзогенные вазопрессоры (включая эрготамин) могут вызывать сильную головную боль. При травмах причиной головной боли может стать алкогольное похмелье. Отказ от анальгетиков при регулярном их приеме может также спровоцировать развитие головной боли. Мы видим бесконтрольную продажу с прилавков аптек множества препаратов, содержащие кофеин или эрготамин и различные неизвестные добавки. И это действительно серьезная проблема, хотя сообщения о возникновении головной боли в связи с отменой анальгетиков не связывались именно с этими лекарственными средствами. Наиболее часто головная боль возникает у женщин, особенно в случаях использования альтернативных методов обезболивания после операции, таких как эпидуральная блокада. В таких ситуациях, вследствие наличия депрессивного состояния у пациента, весьма эффективными будут доверительная беседа и назначение амитриптилина по 25 мг. Стероиды, 5-НТ антагонисты, такие как ондасетрон (осетрон), метронидазол, ацетазоламид (диакарб) и миорелаксанты также могут усиливать головную боль.

♦    Сепсис

Лихорадка приводит к системной вазодилатации.

♦    Менингит

Его развитие вероятно после ЛОР- и нейрохирургических операций и в челюстно-лицевой хирургии. Проявляется, как правило, ригидностью затылочных мышц, изменением уровня сознания или появлением светобоязни. Редко сопровождается появлением кожных высыпаний.

♦    Травма

Приблизительно треть пациентов, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму в анамнезе, испытывают постоянную или рецидивирующую головную боль. Необходимо тщательное неврологическое обследование таких пациентов, весьма часто не обнаруживающее серьезных причин для развития головной боли.

♦    Повышение внутричерепного давления

Боль обусловлена растяжением или дилатацией богатых рецепторами мозговых структур (мозговые оболочки, сосуды). Она усиливается в положении лежа, кашле и натуживании. При сильных головных болях пациенты страдают бессонницей. Нередко возникает тошнота и рвота. Для длительно существующей внутричерепной гипертензии характерны отек зрительного нерва и снижение венозной пульсации, обнаруживаемые при осмотре глазного дна. ВЧД повышается при острой черепно-мозговой травме с развитием эпидуральной гематомы, хронической субдуральной гематоме (особенно у пожилых, алкоголиков и пациентов, принимающих антикоагулянты). При появлении лихорадки и изменении уровня сознания после ЛОР-операции исключите развитие абсцесса мозга. Замедленное пробуждение после анестезии может указывать на наличие недиагностированного первичного или метастатического опухолевого поражения головного мозга.

Постпункционная головная боль

Возникает после спинальной анестезии или непреднамеренного прокола твердой мозговой оболочки (ТМО) при пункции эпидурального пространства. Наиболее часто встречается у молодых пациентов. Характерно ослабление боли в горизонтальном положении. Может появиться как через несколько часов, так и дней после прокола твердой мозговой оболочки (ТМО). Боль двусторонняя, имеет тупой характер, часто сочетается с тошнотой и светобоязнью. Ригидность затылочных мышц может встречаться, но нет лихорадки. Возникает вследствие натяжения мозговых оболочек, что является результатом ликворной гипотензии.

Начальная терапия заключается в обеспечении постельного режима, доверительной беседе, назначения жидкости (при необходимости внутривенно), простых анальгетиков, кофеина в таблетках или бодрящего кофе. У большинства головная боль купируется в течение 24-48 часов.

Если боль сохраняется более 48 часов пли она мучительна, то после обсуждения с пациентом может быть выполнено эпидуральное пломбирование аутокровью. Процедура эффективна у 90% пациентов. Выполняется, как правило, двумя анестезиологами в условиях строгой асептики и антисептики.

Головная боль, усиливающаяся в периоперационном периоде

♦    Головная боль напряжения

Наиболее часто встречаемый вид головной боли. Возникает при стрессе и беспокойстве (особенно перед операцией). Пациенты описывают ее в виде "сжимающего голову кольца". Обычно усиливается в течение дня. Характерен длительный анамнез боли. Если простые меры неэффективны, назначьте транквилизаторы или антидепрессанты.

♦    Мигрень

Проявляется односторонней пульсирующей головной болью. Характерна предшествующая зрительная аура в виде зигзагообразных линий и вспышек яркого света. Боль может сопровождаться тошнотой и светобоязнью. Боясь пошевелиться, пациент не встает с постели. Может быть и очаговая симптоматика. Заболевание, как правило, носит семейный характер. Специфическая терапия заключается в назначении агонистов 5-НТ-1 рецепторов, таких как суматриптан (Имигран - по 50 мг перорально, 6 мг подкожно или 20 мг интраназально). Чем быстрее он назначен, тем лучше. Быстрое купирование боли при мигрени подтверждает диагноз. Применение суматриптана противопоказано при ИБС, неконтролируемой артериальной гипертензии и беременности. Часто бывает достаточным назначения парацетамола и метоклопрамида (церукала).

♦    Кластерная головная боль

Часто возникает у мужчин среднего возраста, пристрастных к курению. Сильная односторонняя периорбитальная боль, нередко начинающаяся ночью и длящаяся, как правило, от 20 минут до 2 часов.

♦    Внутричерепной артериит

Группу риска составляют пациенты старше 55 лет. Сопровождается зрительной аурой. Характерно появление дизартрии. Важно раннее назначение стероидов. Биопсия показательна лишь в течение 48 часов после начала терапии.

♦    Шейная невралгия

Типично односторонняя головная боль затылочной локализации, усиливающаяся при движениях. Частое проявление шейного спондилеза. Физиотерапия является лучшим методом лечения.

♦    Субарахноидальное кровоизлияние

Может произойти в любое время суток и в любом возрасте. Внезапно возникает боль в затылочной области, нередко с потерей сознания, сопровождающаяся рвотой, общемозговой или очаговой симптоматикой. Диагноз подтверждается компьютерной томографией. Обязательна консультация нейрохирурга.